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Iatrogenia ocular e pneumologia

In catarata,medicina,oftalmologia,opinião,pneumologia,relato de caso,Uncategorized on maio 4, 2011 por elizabeth r. r. navarrete Marcado: , , , , , , , , ,

Paciente masculino,28 anos, vem à consulta com queixa visual.Dificuldade com os oculos em uso. Miope de 2 dioptrias passou a precisar de – 3.00 de para chegar a 20/20 com trocas.À  biomicroscopia opacidade sub-capsular posterior (catarata) em AO (ambos os olhos), pior à direita (+/6+). Asmático usuário de droga inalada com corticoide (Seretide) para prevençaõ das crises, em regime diário há mais de um ano!

Descontinuada a medicação, hoje, dois anos depois a opacidade não evoluiu e a AV se mantem 20/20 (100%). A miopia se mantém estável também. Observe-se que o check-up anual (ele já era paciente há pelo menos 5 anos) anterior à visita em que foi observada a opacidade cristaliniana incipiente não mostrava nenhum sinal de anormalidade biomicroscópica.

A retirada da droga, a estratégia não medicamentosa através da orientação dietética e de modificação de estilo de vida (aumentodo trabalho aeróbico, uso de óculos com proteção UV rotineiramente,em dias de sol ou nublados e aumento do aporte (ingestão) de carotenóides como a luteina e a zeaxantina que têm efeito protetor contra o envelhecimento das estruturas oculares) têm mantido sob controle a opacidade cristaliniana.

A esta orientação deve ser acrescentada a noção de que , durante a vida,quanto menor for o uso  de anti-inflamatórios hormonais (corticóides),qualquer que seja a via utilizada (venosa, intra-muscular, oral ou tópica – ocular, dermatológica ou inalatória) maior a expectativa de manter o cristalino transparente e em condições de oferecer uma qualidade visual excelente que acompanhe a longevidade que conquistamos nas últimas décadas.

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Iatrogenia ocular e dermatologia

In catarata,dermatologia,laser,medicina,oftalmologia,opinião,relato de caso on maio 4, 2011 por elizabeth r. r. navarrete Marcado: , , , , , , , ,

Sumário:

Paciente feminina submetida a luz pulsada para remoção de mancha de pele desenvolveu opacidade cristaliniana. Sintomas específicos em relação à qualidade visual iniciaram tres dias após o procedimento. Apesar de manter acuidade visual 20/20 em ambos os olhos, à biomicroscopia presença de opacidade sub-capsular posterior tênue no olho do qual se queixava e vesiculas cristalinianas próximas ao eixo visual no olho contra-lateral.

Exames anteriores (seis meses antes do procedimento) não mostravam nenhuma alteração à biomicroscopia nem havia queixa da qualidade visual.

Discussão:

Nós, médicos, somos intérpretes das queixas de nossos pacientes. Devemos extrair da história clinica dados importantes e que são pistas para o diagnóstico. E isto muitas vezes é complicado pela dificuldade de substituir a queixa por termos que já constem do nosso “dicionário de sintomas” e que estejam catalogados e relacionados a doenças conhecidas.

Uma vez, no consultório, uma mulher de quarenta e poucos anos me trouxe uma queixa inespecífica e difícil de interpretar. “Estou sentindo um incômodo no meu olho direito. Não sei definir o que é, apenas sei que este olho está diferente do outro e eu  acho que isto tem relação com um procedimento feito no consultório da minha dermatologista. Alguns dias depois, comecei a perceber que alguma coisa estava errada com meu olho. Ele não dói, não ficou vermelho nem nada, apenas um desconforto na  visão. Consigo enxergar tudo, mas tem alguma coisa diferente e eu não gosto do que  estou sentindo…”.

“Quando a gente está bem a gente não sente a presença do olho, não é mesmo doutora? Hoje eu percebo o meu olho direito. Sei que ele está lá e está diferente. Só não sei o que aconteceu…”  – disse ela.

Fiz um exame de rotina em que medi a visão, revi o grau que ela estava usando, medi a pressão dos olhos, avaliei o fundo do olho e examinei os olhos com um microscópio (biomicroscópico ou lâmpada de fenda) além de checar os reflexos pupilares. Não encontrei nada de anormal. E além do mais, a visão estava igual ( aspecto quantitativo) nos dois olhos e absolutamente normal.

Ainda assim, havia uma queixa. Aprendi, após alguns anos de exercício da medicina que, se o paciente diz que algo está errado, ele tem razão, quase sempre. Ou melhor, eu diria que sempre. Quando não encontramos a causa é porque nós, médicos, não buscamos o suficiente ou não sabemos onde buscar ou como encontrar… ainda.

Dito e feito. Dilatei as pupilas (são utilizadas algumas gotas de colírio para aumentar os diâmetros pupilares e permitir melhor observação das estruturas intra-oculares). Qual não foi a minha surpresa quando vi uma insuspeita opacidade cristaliniana situada bem no centro do eixo visual! Em outras palavras, uma catarata estava se formando neste olho.

Ainda não era extensa ou densa o suficiente para reduzir a acuidade, ou melhor, a quantidade de visão. Mas era suficiente para induzir desconforto e alterar a qualidade  visual. Menos de seis meses antes um colega a havia examinado (rotina) e não havia detectado nenhuma anormalidade.

A hipótese desta catarata já estar se iniciando antes do procedimento dermatológico existe, mas é bem menos provável. A queixa da paciente foi muito pontual! E a literatura informa do possível efeito cataratogênico de radiações ionizantes ou mesmo de exposição a outras radiações.

Apesar de realizado, segundo a própria paciente, com a proteção de óculos, ela não foi suficiente para impedir o efeito cataratogênico da terapia de luz pulsada, aqui utilizada para remoção de manchas da pele do rosto. Ou a qualidade da proteção não foi adequada por qualquer razão.

O cristalino do olho direito mostrava uma imagem bem definida situada no que chamamos de capsula (posterior), o envoltório da lente natural do olho. Na verdade era sub-capsular. No outro olho havia apenas algumas vesículas (bolhas pequenas) em localização similar à da lesão do olho direito.

Após alguns meses ela deixou de perceber a diferença de qualidade na visão apesar da opacidade continuar lá (também não havia aumentado em densidade ou extensão). O organismo se adaptou. Quanto tempo levará para o desenvolvimento da catarata levar à redução da visão não sabemos. Pode até ser que a paciente se mantenha assintomática por muitos anos ainda. Mas com certeza a cirurgia será antecipada em relação ao provável tempo de manifestação de uma catarata senil que provavelmente só apareceria bem mais tarde. A opacidade cristaliniana (catarata) observada nela pode ser considerada como efeito colateral de procedimento estético. E por que o sintoma em apenas um dos olhos? Provavelmente uma proximidade maior da fonte de luz pulsada ou um defeito imperceptível na lente direita dos óculos de proteção. Apenas conjecturas.

Neste caso, em especial, a detecção precoce da anormalidade levou a orientação no sentido de aumentar o aporte de “alimentos funcionais” relacionados à proteção cristaliniana. Em teoria pelo menos, a catarata pode ser retardada aumentando o aporte de carotenoides como a luteína, por exemplo, que tem função“protetora”do cristalino. Além disso, ela foi orientada a evitar substancias sabidamente cataratogênicas que poderiam acelerar a evolução do processo de opacificação induzido pela radiação.

Hoje, com o advento das novas terapias estéticas surgidas com o avanço tecnológico, cabe ao médico definir quem são os indivíduos que podem se beneficiar desses tratamentos. Devemos ter em mente que esses procedimentos não são para todos. Indivíduos com determinadas predisposições genéticas (história familiar) ou mesmo portadores de certas disfunções orgânicas devem ser informados das complicações prováveis ou possíveis. A decisão de se submeter ou não a estes procedimentos é sempre do paciente, uma vez que se trata de tratamento com finalidade meramente estética.

Ele deve ser informado pelo profissional e procurar esclarecer todas as suas dúvidas antes de se submeter ao procedimento. A opção pode ser do paciente, mas o compromisso com a informação é do médico.

 

 

 

           

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Secundarismo anestésico em cirurgia de pterígio (auto-enxerto)

In medicina,oftalmologia,opinião,relato de caso,Uncategorized on maio 4, 2011 por elizabeth r. r. navarrete Marcado: , , , , ,

Paciente submetido à exerese de pterígio com auto-enxerto de conjuntiva. Pré-anestésico com Propofol seguido de infiltração anestésica peribulbar. Ambos procedimentos têm como efeito colateral potencial a ptose palpebral.

Além da ptose apresentava diplopia à supra dextroversão. Veio à consulta para uma segunda opinião, após 30 dias da cirurgia por estar ansioso quanto à recuperação do defeito palpebral. Ainda não havia percebido a diplopia até aquele momento uma vez que mantinha posição viciosa de cabeça quando precisava utilizar a mirada em que fazia a diplopia.

A PIO foi de 40mmHg neste olho e 14 no olho contra-lateral. Estava em uso de corticóide tópico desde a cirurgia.

Reencaminhado ao médico de origem.O relato tem por objetivo relembrar que não apenas a anestesia  periocular pode levar a alterações motoras palpebrais. O uso concomitante de indução anestésica (propofol) pode potencializar o efeito colateral indesejável em individuos suscetiveis.

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