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Aspectos oftalmológicos da síndrome metabólica…

In catarata,glaucoma,medicina,oftalmologia,opinião,prevenção,Uncategorized on agosto 19, 2012 por elizabeth r. r. navarrete Marcado: , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Síndrome metabólica e olho

A síndrome metabólica vem sendo diagnosticada cada vez mais e sua alta prevalência aliada a etiopatogenia comum a várias manifestações patológicas oculares nos permite antecipar um aumento no diagnostico das doenças degenerativas oculares com uma conseqüente redução na qualidade de vida e saúde ocular da população.

Ela representa um estado pró-inflamatório do organismo que leva a uma desorganização bioquímica capaz de alterar a funcionalidade dos vários sistemas e órgãos nobres. E é definida pela presença de sinalizadores como  a dislipidemia, hipertensão arterial, resistencia à insulina e obesidade (aumento de IMC e/ou aumento da cintura abdominal). Fatores comuns: inflamação vascular, disfunção endotelial e aterosclerose.

Do ponto de vista oftalmológico, viés de interesse e  objeto de discussão neste blog, gostaria de começar falando sobre o glaucoma, uma doença silenciosa que pode levar à cegueira e cuja prevalência vem aumentando.

“Quanto mais aprendemos sobre o glaucoma, mais percebemos que a pressão intra-ocular é um fator de risco importante para o glaucoma, mas apenas um dos vários fatores de risco” Dr. Rick Wilson, Wills Eye Institute,2001.

Como em todas as áreas do conhecimento médico, cada vez mais surgem dados que nos lembram que nenhum órgão está isolado do organismo que o contém. Tudo que acontece localmente tem repercussão sistêmica, ou seja, no todo, e vice-versa.

Então, se antes pensávamos no glaucoma como uma doença do olho, hoje podemos dizer que os sinais e sintomas da doença são oculares, porém muito provavelmente a falta de regulação vascular (que acontece em todas as áreas desse organismo e não apenas no olho) é a responsável pelo aparecimento da doença glaucomatosa num determinado individuo.

A inadequação da regulação vascular seja pela disfunção endotelial vascular ou pela disregulação autonômica é o epifenomeno das manifestações mais freqüentes das doenças crônicas degenerativas que vêm crescendo em progressão geométrica (têm sido ditas epidêmicas por serem cada vez mais prevalentes entre nós).

Não por acaso a patologia endotelial vascular está presente em todas as formas de apresentação oftalmológica da síndrome metabólica, a saber: retinopatia, oclusão da artéria central da retina, neuropatia óptica isquêmica, catarata e doença glaucomatosa (ou glaucoma primário de ângulo aberto).

Algumas delas são citadas abaixo.

Retinopatia:

Alguns sinais microvasculares retinianos como diâmetro venular aumentado (venodilatação), aumento reflexo da parede arteriolar, estreitamento arteriolar focal, indentação localizada de uma veia  (pela compressão arterial sobre ela),além da diminuição do diâmetro arteriolar, estão presentes em indivíduos com diagnostico de síndrome metabólica.

Não há consenso a respeito do link causal provável entre síndrome metabólica e risco de desenvolver retinopatia não diabética. Mas a obesidade, um dos parâmetros utilizados no diagnostico da síndrome metabólica tem claramente relação com sinais retinianos de disfunção vascular (Hoorn Study).

Além da concentração de fatores angiogênicos (tipo VEGF) estar aumentada no plasma de pacientes obesos, haveria também um aumento do estresse oxidativo pela associação da obesidade com a hiperleptinemia. Esses dois fatores (também) são citados na patogênese da retinopatia diabética.

Além disso, o estado pró-inflamatório, próprio da sindrome metabolica, cujos marcadores seriam entre outros o VHS, a Ptn-C reativa e o fibrinogênio (elevados) levariam a um estado de hiperagregação plaquetária e aumento da viscosidade plasmática que culminariam em desfecho vascular (agudo ou não) negativo. AVC, IAM, doença coronariana crônica, ou equivalentes oculares agudos como a obstrução da artéria central da retina, a NOIA (neuropatia óptica isquêmica anterior), exemplos de eventos agudos ou outros crônicos como o glaucoma.

Catarata:

No diabetes (hiperglicemia)  o aumento da glicação das proteínas do cristalino e o efeito hiperosmotico do sorbitol (formado através via da aldose redutase) são as causas prováveis da maior prevalência da catarata nesse grupo de indivíduos. O diagnóstico de catarata em indivíduos com idade inferior a 65 anos tem sido associado à síndrome metabólica (Singapore Malay Eye Study e publicações ocidentais diversas, entre elas o Physicians Health Study). O IMC (índice de massa corpórea) e a obesidade abdominal são fatores de risco independentes para catarata. Num estudo prospectivo a analise dos dados do Framingham Eye Study demonstrou associação entre IMC e catarata cortical e subcapsular posterior.

Glaucoma crônico simples:

A disfunção vascular (isquêmica) por baixo fluxo e instabilidade de perfusão da cabeça do nervo óptico é um fator agravante da neuropatia óptica glaucomatosa. Tanto é que o glaucoma de pressão normal ou de pressão baixa, em que o fator pressórico intra-ocular é o de menor relevancia é o tipo de glaucoma de mais difícil controle.

Mas a pressão intra-ocular (PIO) elevada é um fator de risco modificável e é estatisticamente mais alta em indivíduos com diagnostico de síndrome metabólica.

Fatores causais possíveis seriam a disfunção autonômica por hiperestimulação simpática (comum à obesidade, hipertensão arterial e resistência à insulina), a hiperatividade endocanabinoide (também responsável pela obesidade abdominal, dislipidemia e hiperglicemia) levando a disregulação do fluxo de humor aquoso e o aumento da atividade de aquaporinas (presentes no tecido adiposo, pâncreas e trabeculado ocular) com o conseqüente aumento da produção de humor aquoso. Todos esses fatores contribuiriam para o aumento da PIO.

Outros fatores relacionados à elevação da PIO seriam o aumento da pressão intra-orbitária devido ao acumulo de tecido adiposo, o aumento da pressão venosa episcleral e o aumento da viscosidade sanguínea todos relacionados a uma maior dificuldade de drenagem do humor aquoso. O resultado seria um aumento progressivo da pressão intra-ocular e dano à camada de fibras nervosas retinianas levando à perda progressiva da visão, quando não tratado.

Em resumo, a prevenção (e controle) da doença ocular degenerativa crônica está diretamente ligada à prevenção e controle da síndrome metabólica e doenças sistêmicas mais prevalentes em nosso meio. A reeducação alimentar, a eliminação do sedentarismo e a modificação dos valores básicos do “modus vivendi” atual são necessárias para uma mudança real no cenário da saúde (sistêmica e oftalmológica).

Dados de referência: “Ocular Associations of metabolic syndrome” em Indian J Endocrinol Metab. 2012 march; 16(Suppl1): S6-S11

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