Caso 3-Catarata: secundarismo de procedimento dermatologico?

Caso 2- Neurite óptica em paciente fumante usuario de etambutol

Este caso tem por finalidade alertar para o risco crescente de toxicidade pelo etambutol,droga ainda bastante utilizada entre nós em Pneumologia. Com o recrudescimento da tuberculose devido ao aumento das DST (doenças sexualmente transmissiveis) além da prevalencia crescente de infecções pulmonares por micobacterias e micoplasmas, o etambutol tem sido cada vez mais utilizado. Com isso  mais casos de neurite tóxica pela droga têm sido relatados.O fato de alguns fatores de risco parecerem apontar para grupos de individuos específicos (tabagistas cronicos, glaucomatosos e diabéticos) e a provável relação com a perda do equilibrio normalmente presente entre o cobre e o zinco parecem apontar para a possível prevenção ou intervenção precoce nestes casos. O resultado seria a reversão plena do quadro e a manutenção da qualidade visual que  ainda não ocorre na maioria das vêzes em que a neurite tóxica é diagnosticada. Talvez pelo diagnóstico tardio, além do desconhecimento por parte do pneumologista da necessidade de reforçar a relação cobre-zinco antes e durante o tratamento com o etambutol.

Sumário:

Homem de 68 anos, tabagista de 3 maços de cigarro por dia evoluiu com baixa acuidade visual severa de aparecimento súbito.Estava em  tratamento devido à doença respiratória com antibioticoterapia sistemica além de etambutol.O diagnostico de neurite óptica (tóxica) por etambutol foi feito através de teste terapêutico.Com a retirada da droga a visão foi aos poucos retornando ao patamar anterior ao episódio de neurite óptica.

Relato:

Um antigo paciente voltou ao consultório dizendo ter sido encaminhado pelo seu pneumologista a outro médico oftalmologista por conta de uma baixa súbita e importante na visão de ambos os olhos. Foi diagnosticada uma catarata e indicada cirurgia.

Ele já havia tido um acidente vascular retiniano que deixara uma seqüela discreta na (qualidade) de visão de um dos olhos, algum tempo atrás. A catarata já existia há mais de seis anos sem, no entanto, limitar sua visão e qualidade de vida. Com luz direcionada ao texto, até sua última visita antes deste episódio, ele era capaz de ver todas as linhas na cartela padronizada para aferir a visão de perto (leitura), assim como a visão de longe vinha se mantendo normal (20/20).

Ele buscava uma segunda opinião. Depois de examiná-lo sugeri que fizesse alguns exames complementares, em caráter de urgência, antes de decidirmos o que fazer, uma vez que a visão havia piorado bastante e muito rápido. Os resultados apontaram para a neurite óptica. Duas poderiam ser as causas. Uma delas intoxicação pelo tabaco (fumava mais de três maços por dia) agravada por uma deficiência de B12 no plasma. Outra, mais provável, uma iatrogenia devida à intoxicação pelo etambutol, droga introduzida recentemente em seu tratamento com o pneumologista para dar conta de um microorganismo instalado em seu pulmão e que vinha agravando o enfisema que o estava literalmente deixando sem ar.

Ele estava muito inquieto e angustiado porque ler era sua vida e já não conseguia mais nem ler a manchete do jornal! Não podia mais dirigir também. Sua visão estava péssima.

O etambutol foi substituído por outra droga e, na incerteza diagnóstica, foi iniciada também a suplementação tanto de vitamina B12 intramuscular duas vezes por semana quanto de minerais-traço (zinco e outros), através de polivitamínico. O teste terapêutico mostrou que o etambutol foi provàvelmente o responsável, uma vez que ao retirar a droga, a visão começou a melhorar gradativamente. Em três meses a visão estava igual à que ele tinha antes do episódio relatado de perda súbita e importante da visão.

Embora a literatura médica refira que apenas em 20% dos casos a visão volta ao normal após a retirada da droga e apesar de todas as estimativas em contrário, ele voltou a enxergar. Todos os outros exames para avaliar comprometimento neurológico central ou mesmo outros tipos de neuropatia óptica, foram negativos.A literatura também reporta que o tabagismo crônico“pesado”(no sentido de muitos maços por dia), o glaucoma e do diabetes mellitus são fatores de risco de desenvolvimento de toxicidade ocular por etambutol.

Alguns dados sugerem que o uso de cobre associado a este medicamento (etambutol) “previne” a neuropatia óptica. Parece que o etambutol causa uma deficiência de zinco que seria revertida pelo balanço orgânico que equilibra os dois metais (zinco e cobre). Nesse caso, a oferta maior de cobre poderia evitar a diminuição do zinco e a perda visual pela neurite óptica.

Um ano depois, equilibrado da infecção pulmonar, foi operado de catarata. Embora conseguisse ler e dirigir bem, ele sabia que veria melhor com a retirada dos cristalinos amarelados. Como já tinha maior dificuldade de respirar (pelo enfisema devido ao cigarro), resolveu ter mais qualidade visual pelo tempo que ainda poderia aproveitar. Eu o apoiei na decisão. Ele ficou muito satisfeito com o resultado e pode aproveitar a visão excelente por mais uns dois anos, fazendo o que mais gostava: ler.

Faleceu aos 70 anos.

Objetivo e participação

O objetivo é dividir com outros oftalmologistas as dificuldades e duvidas e propor um forum de discussão para além dos encontros formais (congressos,simposios) e bibiotecas on line Medline,Bireme,Lilacs,Cochrane).

Sejam bem-vindos!

Este pretende ser um espaço destinado a postagem de casos clinicos em oftalmologia apresentados em formatação simples,não academica.
O objetivo é informar e discutir a partir das abordagens possiveis: diagnostica,terapeutica e prognostica.Em destaque ainda a relevancia de enfoque sistemico preventivo, entre outros.

Os colegas oftalmologistas (ou de outras especialidades) que desejarem postar casos para discussão devem enviá-los em formato word (.rtf e arquivos de imagem .jpg) para
casosclinicosemoftalmologia@gmail.com

Caso 1- Retração palpebral de causa indeterminada

Paciente feminina,branca, 25a,com queixa de retração palpebral à direita há cerca de 2 anos

Segundo relato da própria paciente,”há mais ou menos 2 anos, percebi que havia uma diferença de tamanho entre meus olhos. Na verdade, um parecia estar mais “caído”, mais fechado do que o outro. Contudo hoje acredito que o meu olho direito é que esteja mais aberto, quer dizer, a pálpebra parece estar mais retraída, chegando a ficar cerca de 1mm acima do limbo e isso acaba dando a impressão de o olho esquerdo estar mais caidinho.

No início do ano tive uma melhora espontânea e os dois olhos ficaram nivelados, sem problema. Porém há cerca de 1 mês passei por muito estresse e chorei muito. O resultado foi que a diferença entre eles voltou. Não sei que relação pode haver, mas fato é que é facilmente percebido.

Ocorre que andei pesquisando e suspeito ter a chamada Oftalmopatia de Graves. Já me consultei com a endocrinologista e a princípio meus exames laboratoriais parecem normais. Todavia há quase 3 anos o meu nível de TSH estava bem baixo e tive uma suspeita de hipertireoidismo (minha mãe tem hipotireoidismo). Fato é que os últimos exames, feitos há cerca de 4 meses, não acusaram nada.

No final do ano passado também fiz ressonância das órbitas, mas a princípio está tudo normal. Também já me consultei com uma neurologista e ela afirmou não haver nada de errado.”

HPP – DCI,SOP (síndrome ovários policísticos),acne

HFam– mãe tem D. Hashimoto (hipotireodismo)

Medicamentos que usou nos últimos 2 anos: anticoncepcional,isotretinoina

AR: OD: – 0.25 esf                                                        K: 43.00 x 43.25

OE: + 0.25 esf = – 0.50 cil a 125 graus        K: 42.50 x 43.25

Acuidade visual 20/20 s/c em AO, MOE e MOI preservadas,nervos ópticos pequenos e hipoplásicos e pólo posterior restante sem alterações à oftalmoscopia direta.

Fenda palpebral OD:  11mm    OE:   09mm

Exoftalmometria OD: 21.00     OE: 20.00

US de orbitas não evidencia aumento de espessura da musculatura extrínseca nem alteração da gordura orbitaria (sem alt. ecográficas AO).

Laboratorio: TSH 1.6  T4 1.2  T3 0.32  TRAB 1.2 U/L    (restante dos exames plasmáticos também não mostram alterações)

Na anamnese dirigida refere perda visual transitoria e desequilibrio às mudanças posturais, urgência miccional que se manifesta em situações de stress,extremidades superiores e inferiores sempre frias.Nega migranea.