CONSTRUÇÃO DE CASOS CLINICOS erros e acertos

O objetivo deste blog é criar um ambiente de discussão de casos clinicos que possa contribuir para a identificação das possiveis armadilhas do raciocinio medico na identificação das hipoteses diagnosti cas possiveis/prováveis em cada caso.

Muito interessante e bem construído o perfil sobre erros diagnósticos traçado por uma medica americana em  livro editado este ano (2010).

Recentemente tive a oportunidade de aprender mais sobre a arte de fazer diagnósticos com o caso de um paciente (descrito neste blog – caso 6).A linha de condução do caso foi alterada quando não solicitei que o paciente voltasse à consulta com os resultados de exames que eu havia pedido após a primeira consulta.Os laudos me foram passados por telefone,e defini minha conduta baseada neles, embora  mais de 10 dias tivessem transcorrido.A evolução dos achados clínicos,com certeza teria mudado minha conduta e talvez evitado o caminho mais lon go na solução do caso.Baseada nos resultados solicitei um novo exame (RNM) e  um parecer neurológico.

Daí em diante, um caso que já apresentava alguma dificuldade por não se encaixar no perfil espera  do (uma apresentação atípica) ,polarizou opiniões,tornando menos fácil obter ajuda isenta de preconceito e prejulgamento.

Aprendi a lição e gostaria que outros tantos de nós (médicos e pacientes), pudessem se bene ficiar deste aprendizado.

Seguem alguns trechos extraidos do livro “ TODO PACIENTE TEM UMA HISTORIA PARA  CON TAR  mistérios médicos e a arte do diagnostico”  Lisa Sanders,MD   Editora Zahar, 2010

Segundo esta medica,”os erros cognitivos cometidos por médicos na construção de seus ca sos se dão por falta de conhecimento,    falha na coleta de dados –historia clinica inadequada, acha dos não percebidos no exame físico ou exames complementares mal interpretados e/ou síntese inadequada –dificuldade de unir os dados coletados ao conhecimento medico”.

“O erro diagnostico mais comum na Medicina é,de longe, o fechamento prematuro– quando um médico para de procurar diagnósticos depois de encontrar uma doença que explica a maior parte dos achados,ou todos eles,sem se fazer aquela pergunta essencial: o que mais isto podeira ser?   O fechamento prematuro é um dos erros cognitivos mais comuns no processo diagnostico. Neste processo o pensamento cessa quando o diagnóstico é feito”.

Acontece “…quando o medico se aferra a um diagnostico e “fecha as portas” para outros possiveis antes de reunir todos os dados que justificariam a escolha de um caminho em particular”.

Raciocínio diagnostico

“O cérebro utiliza duas estradas básicas ao tentar desvendar um problema. Abordagem intuitiva,”não analítica” que funciona por meio de identificação de padrões.Segundo Pat Croskerry (medico americano que escreveu sobre raciocínio diagnostico) ,seria ”…o processo de estabelecer uma correspondência entre uma situação nova e um dentre vários exemplos que temos na memória, que podem ser acessados de maneira rápida e sem esforço…”   “…ste é o exemplo de pensamento diagnostico intuitivo”.

“Outra forma seria o pensamento diagnostico analítico,uma abordagem mais lenta e dedutiva (Sherlockiana) e se refere a uma abordagem… linear,um processo que segue regras e utiliza a lógica para solucionar um problema”

“…o raciocínio ideal utiliza os dois modelos:  o intuitivo permite que os medicos experientes reconheçam o padrão de uma doença –seu script- e o analítico aborda a pergunta essencial do diagnostico – o que mais isto poderia ser?- dandos-nos ferramentas e estruturas que levam a outras respostas possiveis”.

“..os dois modos de pensamento são essenciais na medicina..” “os melhores médicos reconhecem suas vulnerabilidades e fazem um grande esforço para se recondicionar ou para monitorizar o processo do seu raciocínio ao deparar com algum desafio diagnostico”

Inércia diagnostica:

“…é um pensamento medico coletivo pelo qual,uma vez que um paciente recebe um rótulo diagnóstico,ele tende a se firmar cada vez mais.”

“Em vez de aceitarem um diagnostico prévio, supõe-se que os médicos deveriam recomeçar do zero ,refazendo o raciocínio por conta própria…e rever todos os resultados de exames e outras informações que geraram o diagnostico”.Trata-se de “…reavaliar cada peça do quebra-cabeça com um novo olhar…em casos complexos…a resposta às vezes já está ali,à espera de alguém que a perceba...”. Principalmente em caso de “doença incomum…ou apresentação rara de uma doença mais comum…”.

“…os médicos são seres humanos e,portanto,suscetíveis a pré-julgamentos,perspectivas distorcidas e dificuldades de compreensão.Mas podem aprender com os próprios erros,superar preconceitos interiorizados e se proteger contra as falhas de raciocínio”

“….o que é realmente vergonhoso é não checar nem perceber o erro…”

“o segredo é projetarmos nossos sistemas, procedimentos,protocolos e até nossos processos mentais de modo a minimizar os erros e detectá-los sempre que forem cometidos.”

Ela continua:

“O conhecimento medico se tornou tão amplo que nenhum ser humano é capaz de absorvê-lo por inteiro – por mais experiência e pacientes que se tenha, por mais livros que se leia, por mais revistas cientificas que se acompanhe.Alguns tipos de erros cognitivos têm suas raízes nessa limitação – não podemos enxergar o que não sabemos que devemos procurar.E,mesmo que conheçamos uma doença,talvez não pensemos nela se um paciente se apresentar com sintomas incomuns.”

Falando sobre diagnostico digital, sendo realizado por computadores com softwares  desenvolvidos especificamente  para permitir uma rápida conexão do raciocínio lógico,analítico com o maior numero possível de informações disponíveis sobre todas as doenças conhecidas,até hoje.Seria “um sistema eletronico de referencias médicas e um sistema de apoio ao diagnóstico”…”algoritmos de reconhecimento de padrões para sugerir possibilidades diagnósticas”.

“ …o diagnostico em seres humanos,por outro lado, é quadridimensional (engloba as três dimensões espaciais e a quarta dimensão do tempo), não tem regras imutáveis e envolve “peças” (corpos) que nunca são exatamente iguais.”

Sobre  um dos casos relatados em seu livro,Lisa Sanders confronta a atitude da paciente em relação ao seu medico com o temor que alguns profissionais da saúde têm a respeito de sair da sua zona de conforto (auto-suficiencia e posicionamento inquestionavel) e admitir todo auxilio possível na identificação do diagnostico mais provável,: “…eu perguntei a ela que opinião tinha sobre seu médico,que estivera tão perto de perder o diagnóstico…”mas ele não perdeu (disse ela).Ele foi o primeiro a pensar nessa possibilidade.E pediu o exame – ainda que o resultado pudesse demonstrar que ele estava errado.Ele só queria descobrir qual era o problema”…

O paciente sabe que o médico é humano (como ele),e o erro faz parte da condição humana; então o que ele procura hoje, mais do que nunca, é um profissional comprometido com a verdade médica,o restabelecimento da saúde,a identificação da causa da doença e que para isso não meça esforços nem se sinta desprestigiado por ouvir outras opiniões e consultar todas as possibilidades, para então fazer o fechamento diagnostico mais correto e com isso viabilizar mais rapidamente a “cura” do individuo sob seus cuidados.

Todos os dias (cada vez mais) procuramos  ser este tipo de medico.Que sejamos bem sucedi dos,todos nós que buscamos aperfeiçoar nosso conhecimento e adotar estratégias que nos permitam fazer diagnósticos cada vez mais assertivos e devolver ao paciente a credibilidade necessária (em nós), para que possamos (efetivamente) ajudá-lo a se manter saudável.